Havariundersøgelser af jernbaneulykker = Frikendelse af "systemet"?

Et bud på hvorfor efterforskningerne sjældent fører til sikkerhedsmæssige forbedringer af jernbanedriften.

Abstract

Umiddelbart efter større jernbaneulykker viser både offentlighed og politikere stor interesse for opklaringsarbejdet. Samtidigt bliver der fra politisk hold sædvanligvis lovet investeringer til forbedring af sikkerheden. Det gælder for sikringsanlæg og rullende materiel, samt skærpede krav til personalets helbred, uddannelse og pensionsalder. Efter kort tid og længe før de endelige undersøgelsesrapporter foreligger, har interessen lagt sig, og kun de direkte implicerede (personale, passagerer, naboer, operatørselskaber, baneforvaltning og tilsynsmyndighed) arbejder forsat med opklaringen. Fra dette tidspunkt begynder politikerne at trække deres tilsagn tilbage, og bortset fra eventuelle retssager om placering af det juridiske ansvar forbliver alt ved det gamle. Den manglende opfølgning på anbefalinger og henstillinger efter undersøgelsen muliggør derfor gentagelser af de samme typer af ulykker med kortere mellemrum.

Et banalt eksempel er, at et tog passerer et hovedsignal i stilling STOP. Rutinemæssigt placeres ansvaret hos lokomotivføreren, som anklages for at have bremset for sent, sjusket med bremseprøven og/eller have indtastet forkerte data i lokomotivets ATC-anlæg. På trods af at tekniske undersøgelser kan vise endog store mangler ved togets bremsesystem eller dårligt fungerende sikringsanlæg kombineret med uhensigtsmæssige og uklare sikkerhedsbestemmelser, er holdningen traditionelt, at "det er godt, at det ikke er systemet, som har fejlet. Ellers tør vi da ikke køre tog længere"! På den måde flyttes offentlighedens opmærksomhed fra det samlede jernbanesystem til straffesager mod enkeltpersoner, og man undgår eller i det mindste udskyder kostbare ændringer af selve jernbaneorganisationen.

Indlægget vil, med hovedvægten på Lillestrømulykken i Norge, sandsynliggøre, at de sædvanlige undersøgelsesmetoder forholder efterforskerne vigtig information om de bagvedliggende årsager til en ulykke, og at de derfor fastholder det eksisterende sikkerhedsniveau. Risikoen for senere at blive tiltalt, får det implicerede personale til at påberåbe sig "en sigtets rettigheder" og til kun at udtale sig om helt elementære forhold. Resultatet er, at alle skubber ansvaret fra sig, indtil faren er drevet over. På grund af ansvarsfralæggelsen vælger politi og anklagemyndighed ofte at tiltale systemoperatøren. Hvilket normalt vil sige lokomotivføreren.

Fremhævelsen af Lillestrømulykken skyldes udelukkende, at den er den seneste større, at den er den bedst dokumenterede og desuden et repræsentativt eksempel på en ulykke og dens efterforsking. Efterforskningsmetoder, interesse og retsligt efterspil har fulgt en genkendeligt mønster, og sagen er forløbet efter nogenlunde "samme opskrift", som det almindeligvis sker i Danmark. Det gælder på såvel Banestyrelsens som privatbanernes strækninger.