Dybdeanalyse af jernbaneulykker – et eksempel Åsta ulykken

Abstract

Der findes inden for analyser af ulykker en tradition for at tilskrive årsagen til menneskelige fejl handlinger. En gennemgang af litteraturen viser, at mere end 85% af alle ulykker tilskrives menneskelige svigt, og at tekniske fejl sjældent er den direkte årsag. Alligevel består de fleste ulykkeskommissioner af teknologer, og brugen af psykologer er ofte et spørgsmål om teknologernes vurdering af behov. Oftest opfattes dette behov ikke som kritisk. Jernbaneulykken på Lillestrøm og Sleipner færgeulykken er to nylige norske ulykker, hvor årsagen tilskrives menneskelige fejl, men hvor dette ikke uddybes nærmere. Ulykken på Åsta er et andet eksempel, hvor den teknologiske tilgang dominerede, men hvor en adfærdsanalyse af menneskelige handlinger kastede et nyt lys på sagen.